Derechos de los usuarios de las mutuas

El Real Decreto 1030/2006, que define la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, excluye expresamente de su cartera de servicios comunes y prestaciones las atenciones sanitarias derivadas por los accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a cargo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo, del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina. Los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas afectadas.

La Ley General de la Seguridad Social señala que la acción protectora del Sistema de la Seguridad Social comprende, entre otras, la asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo; además de la  recuperación profesional, cuya procedencia se aprecie en cualquiera de los casos mencionados.

Para desarrollar estas funciones, establece que la Seguridad Social puede contar con la aportación de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, asociaciones privadas de empresarios, sin ánimo de lucro, que tienen por finalidad colaborar en la gestión de la Seguridad Social, bajo la dirección y tutela del sistema.

Según la nueva Ley 35/2014, de 26 de diciembre, las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social están facultadas para realizar la gestión de las prestaciones económicas y de la asistencia sanitaria, incluida la rehabilitación, comprendidas en la protección de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Las prestaciones sanitarias comprendidas en la protección de las contingencias profesionales serán dispensadas a través de los medios e instalaciones gestionados por las Mutuas, mediante convenios con otras Mutuas o con las Administraciones Públicas Sanitarias, así como mediante conciertos con medios privados.

¿Qué son las mutuas?

Las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social son asociaciones de empresarios que, debidamente autorizadas por el Ministerio de Empleo y Seguridad Social y con tal denominación, se constituyan con el objeto de colaborar, bajo la dirección y tutela de dicho Ministerio, en la gestión de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales del personal a su servicio, sin ánimo de lucro y con la responsabilidad mancomunada de sus miembros.

¿Cuáles son las principales características?
  • No tienen ánimo de lucro. Si como resultado de la gestión que realiza una Mutua, los ingresos son mayores que los gastos, la diferencia se devuelve a la Seguridad Social.
  • La asociación de las empresas es voluntaria. La empresa puede elegir libremente a qué Mutua asociarse o incluso si quiere que estas contingencias sean cubiertas por la propia Seguridad Social.
  • Están tuteladas por el Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Requieren de su autorización para constituirse. Su administración económica depende de los Presupuestos Generales del Estado y sus cuentas son anualmente auditadas por el citado Ministerio.
  • Para constituir una Mutua se necesitan un mínimo de 50 empresarios que cuenten con un mínimo de 30.000 trabajadores y un volumen de cotización por contingencias profesionales no inferior a 20 millones de euros.
¿Qué ofrecen las mutuas a los trabajadores?

Ofrecen atención sanitaria y de rehabilitación cuando sufren un accidente de trabajo o una enfermedad profesional. La Mutua realizará todas las pruebas, intervenciones o tratamientos médicos que sean oportunos para tratar su caso de manera personalizada.

Realizan el seguimiento de las enfermedades comunes, para contribuir a su recuperación.

¿Pueden realizar exámenes y reconocimientos médicos?

Las Mutuas podrán realizar los correspondientes exámenes y reconocimientos médicos a partir del día de la baja médica. La incomparecencia injustificada del beneficiario será causa de extinción del derecho a la prestación económica.

Asimismo, podrán realizar pruebas diagnósticas y tratamientos terapéuticos y rehabilitadores, con la finalidad de evitar la prolongación innecesaria de los procesos previstos en esta disposición, previa autorización del médico del Servicio Público de Salud y consentimiento informado del paciente.

Las pruebas diagnósticas y los tratamientos terapéuticos y rehabilitadores se realizarán principalmente en los centros asistenciales gestionados por las Mutuas, utilizando los medios destinados a la asistencia de patologías de origen profesional. También podrán realizarse en centros concertados. En el caso de que se realicen en los Servicios Públicos de Salud, deberán satisfacer las compensaciones económicas derivadas por la prestación de los servicios requeridos.

¿Tienen capacidad de gestión de la incapacidad laboral?

Corresponde a las Mutuas la declaración del derecho a la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes, así como las de denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción del mismo, sin perjuicio del control sanitario de las altas y bajas médicas por parte de los servicios públicos de salud.

Recibido el parte médico de baja, determinará el importe del subsidio, adoptando el acuerdo de declaración inicial del derecho a la prestación. Las Mutuas podrán formular propuestas motivadas de alta médica a través de los médicos dependientes de las mismas cuando consideren que el beneficiario podría no estar impedido para el trabajo, de acuerdo con el contenido de los partes médicos y de los informes emitidos en el proceso. La propuesta deberá ir dirigida a la Inspección Médica de los Servicios Públicos de Salud y comunicada simultáneamente al afectado.