El nuevo convenio de tráfico para la atención de los lesionados por accidente garantiza la libertad de elección de centro sanitario por parte de las víctimas y la rapidez en la atención sanitaria al agilizar la tramitación de los partes de las aseguradoras, según se puso de manifiesto en la jornada organizada por la Asociación de Hospitales de Galicia (Ahosgal), celebrada hoy en Santiago de Compostela.
En este encuentro, José Ramón Santamaría, gerente de Ahosgal y director de la Comisión de Tráfico de la Sanidad Privada Española, destacó que el nuevo convenio marco para el periodo 2019-2022 establece “penalizaciones” para las compañías aseguradoras que derivan a los lesionados a centros sanitarios determinados en contra de su voluntad. “Se garantiza la libertad de elección y se penaliza tanto a aseguradoras o clínicas que derivan a los pacientes sin respetar su voluntad”, añadió.
Asimismo, explicó que el nuevo convenio establece criterios para garantizar la atención rápida de los afectados y reduce los casos de rechazo de las atenciones sanitarias por parte de las compañías aseguradoras, una de las principales causas que dilataba en ocasiones la prestación sanitaria.
Otro de los aspectos innovadores del nuevo convenio es que impone la acreditación de los centros sanitarios, por lo que se evita que algunos pacientes sean derivados a centros sin la capacidad requerida para ello. En este sentido, apuntó que se limita la capacidad de “las gestoras”, unas empresas intermediarias “sin acreditación sanitaria ni cuadro médico” que derivan a los lesionados a centros estipulados por las compañías, lo que da lugar a actuaciones fraudulentas.
Acuerdos no recurribles
Por su parte, Francisco Miguens, representante de las aseguradoras en la subcomisión gallega de Tráfico, explicó que el nuevo convenio garantiza la “fiabilidad y transparencia” en la actuación de las compañías y centros sanitarios para garantizar la libertad de elección del centro y su atención integral. Además, apuntó que las discrepancias entre las dos partes se resuelven en la subcomisión, cuyas decisiones “no son recurribles”, lo que reduce la conflictividad judicial entre las partes.
Por su parte, Xavier Alfonso Cornes, CEO de Umana, defendió la utilidad de implantar una valoración objetiva del algia vertebral (conocido como popularmente como latigazo vertical) con informes biomecánicos clínicos, frente a los informes “periciales de impacto” -conocidos como biomecánicos-, que son informes de ingeniería a partir de pruebas de impacto con poco valor médico.
Según explicó, las nuevas pruebas se realizan con mediciones de biomecánica clínica sobre el paciente afectado y no por estimaciones generalistas a partir de informes de ingeniería. De este modo, se pueden reducir en un 30% los tratamientos por algia vertebral, ya que se determinan de forma objetiva el tratamiento que necesitan los pacientes y no se realiza por la estimación personal del dolor percibido por el propio lesionado.
Además, este nuevo método de diagnóstico permite justificar de forma fehaciente el tratamiento prescrito por los profesionales médicos ante las aseguradoras. Hasta el momento, la principal causa de conflictividad entre las compañías y los centros sanitarios son las discrepancias al determinar el nexo causal entre el accidente y las lesiones sufridas por la víctima y el tratamiento establecido para cada caso.
Por su parte, José Antonio Rodríguez Ramos, responsable del Área de Gestión de Serivcios de Tirea, explicó los cambios que introduce el nuevo convenio en la tramitación de las facturas a través del sistema CAS. Según relató, el nuevo modelo permite «agilizar y simplificar» los procesos de facturación de pago de las prestaciones sanitarias por accidentes de circulación. El sistema CAS es el sistema de gestión de pagos de prestaciones sanitarias en siniestros de automóviles diseñado para agilizar y simplificar los procesos de facturación y pago de las prestaciones sanitarias por accidentes de circulación, entre entidades aseguradoras y centros hospitalarios.
Acuerdo de las partes
El convenio es un acuerdo marco firmado entre Unespa (Asociación Empresarial del Seguro), el Consorcio de Compensación de Seguros y los hospitales, clínicas y centros de atención ambulatoria privados para garantizar una asistencia sanitaria rápida y de calidad a los lesionados por accidentes de tráfico. Es un “acuerdo entre las partes y tiene valor de ley”, explicó el letrado Carlos Colilla, CEO de Axva.
Según el informe Estamos Seguros elaborado por Unespa, los gastos generados por asistencia sanitaria a los lesionados de tráfico ascendieron en 2017 a más de 41 millones de euros en Galicia, de los que 29,1 M € se tramitaron a través del sistema CAS (el 70%). Las clínicas privadas prestaron servicios por valor total de unos 30 millones de euros, en los que se incluyen las atenciones realizadas en hospitales no adheridos al convenio.
En los centros del Sergas, que también cuenta con un convenio propio con Unespa, atendieron a lesionados por valor de 11,1 millones de euros, que representan el 37% de los pagos realizados a través del CAS. La cifra de la sanidad pública de Galicia es la cuarta más baja de España, tras Baleares, Cataluña y Canarias.
Por provincias, Pontevedra es la que más gasto sanitario generó en 2017, con 14,6 millones de euros (el 50,2% del total); seguida de A Coruña, con 10,6 millones de euros (36,5%); Ourense, con 1,9 M€ (6,8%); y Lugo, con 1,8 M€ (6,5%).